Vancomycin là kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA). Đây là kháng sinh có khoảng điều trị hẹp và các thông số dược động học dao động mạnh giữa các bệnh nhân cũng như trong từng cá thể bệnh nhân, nên đã được đưa vào dịch vụ theo dõi nồng độ thuốc trong máu (TDM).

Hướng dẫn đồng thuận mới nhất của Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) năm 2020 chỉ ra, để tối ưu hóa hiệu quả cũng như giảm thiểu độc tính của vancomycin (thận và tai), giá trị đích PK/PD (dược động học/ dược lực học) của vancomycin (AUC₂₄/MIC) cần đạt trong khoảng 400-600 mg.h/l và khuyến khích theo phương pháp tiếp cận Bayesian [1]. Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) Xanh Pôn đã cập nhật những hướng dẫn mới nhất của IDSA 2020 và ban hành, triển khai “Quy trình giám sát nồng độ (TDM) vancomycin trong máu và hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân người lớn” trong thực hành lâm sàng thường quy bắt đầu từ tháng 06/2021.

Dưới đây là một số kết quả thu được sau khi ban hành “Quy trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu và hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân người lớn” trong giai đoạn tháng 06/2021 đến tháng 03/2022

Tổng cộng 30 bệnh nhân người lớn với 108 mẫu nồng độ TDM vancomycin tại BVĐK Xanh Pôn. Phần lớn bệnh nhân là nam giới (77%), được điều trị chủ yếu tại khoa Chấn thương chỉnh hình (54%) và Hồi sức tích cực – chống độc (35%) với tình trạng nhiễm khuẩn chính là nhiễm khuẩn xương (50%), nhiễm khuẩn huyết (31%), da mô mềm (11%). Độ tuổi trung bình là 50,2 (± 16,5) tuổi, cân nặng trung bình là 60,5 (± 9,5) kg, thanh thải creatinin trung bình là 83,3 (± 9,5) ml/phút.

Tổng số 108 mẫu nồng độ TDM vancomycin thu được trong quá trình theo dõi tiến cứu. Số mẫu TDM trung bình trên mỗi bệnh nhân là 3,6. Với chế độ liều kinh nghiệm, tổng số 14 trong 30 bệnh nhân (47%) có AUC₂₄/MIC đạt đích. Trong thời gian thực hiện quy trình, 100% số bệnh nhân TDM đã được dược sĩ tư vấn lựa chọn và hiệu chỉnh liều vancomycin trong quá trình điều trị, tổng số 7 trong số 11 bệnh nhân (64%) đạt đích AUC₂₄/MIC. Kết quả này giúp bác sĩ yên tâm sử dụng vancomycin cho bệnh nhân nhờ áp dụng quy trình TDM vancomycin trong thực hành lâm sàng giúp cá thể hóa điều trị, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Bệnh viện.

Chia sẻ ca lâm sàng cần giám sát nồng độ vancomycin trong máu và hiệu chỉnh liều tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn:

Ca lâm sàng 1:

Bệnh nhân Đặng Thị G., nữ, 69 tuổi, nhập viện ngày 29/6/2021, chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết. Dược sĩ hội chẩn cho bệnh nhân sử dụng vancomycin với chế độ liều: liều nạp 1500 mg, liều duy trì 750 mg mỗi 12 giờ.

Ngày 10/7/2021, bệnh nhân được lấy mẫu TDM ở liều duy trì thứ 4, với kết quả định lượng nồng độ đỉnh C_peak = 38,5 mg/ml và nồng độ đáy C_trough = 23,82 mg/ml, độ thanh thải creatinin (Cl_cr) tại ngày định lượng là 56,7 ml/phút (ước tính theo công thức Cockcroft – Gault). Các giá trị này được đưa vào và tính toán bằng phần mềm mã nguồn mở được xây dựng dựa trên dữ liệu dược động học quần thể của bệnh nhân sử dụng vancomycin tại BVĐK Xanh Pôn, cho giá trị AUC₂₄/MIC là 733 mg.h/l, cao hơn đích PK/PD mong muốn. Bệnh nhân được hội chẩn chỉnh liều vancomycin: 500 mg mỗi 8 giờ, với giá trị AUC₂₄/MIC dự đoán là theo phần mềm là 499 mg.h/l.

Ngày 12/7/2021, bệnh nhân được TDM lần thứ 2 tại liều thứ 4, với kết quả định lượng C_peak = 30,7 mg/ml và C_trough = 15,28 mg/ml, Cl_cr tại ngày định lượng là 58,6 ml/phút, giá trị AUC₂₄/MIC là 503 mg.h/l, đạt đích PK/PD. Bệnh nhân tiếp tục điều trị theo chế độ liều này và ổn định ra viện ngày 23/7/2021.

Ca lâm sàng 2:

Bệnh nhân Nguyễn Quang H., nam, 20 tuổi, nhập viện ngày 9/8/2021, được chẩn đoán viêm xương đùi. 12/8/2021, dược sĩ hội chẩn cho bệnh nhân sử dụng vancomycin với chế độ liều: liều nạp 1500 mg, liều duy trì 1000 mg mỗi 8 giờ.

Ngày 13/8/2021, bệnh nhân được lấy mẫu TDM ở liều duy trì thứ 4, với kết quả định lượng nồng độ đỉnh C_peak = 16,4 mg/ml và nồng độ đáy C_trough = 10 mg/ml, Cl_cr tại ngày định lượng là 112 ml/phút, AUC₂₄/MIC là 327 mg.h/l, chưa đạt đích PK/PD mong muốn. Bệnh nhân được hội chẩn chỉnh liều vancomycin: 1250 mg mỗi 8 giờ, với giá trị AUC₂₄/MIC dự đoán theo phần mềm là 408 mg.h/l.

Ngày 27/8/2021, bệnh nhân được TDM lần 2 với kết quả định lượng C_peak = 23,23 mg/ml và C_trough = 14,67 mg/ml, Cl_cr tại ngày định lượng là 113 ml/phút, giá trị AUC₂₄/MIC là 476 mg.h/l, đạt đích PK/PD. Bệnh nhân tiếp tục sử dụng chế độ liều này và ổn định ra viện ngày 3/9/2021.

Các tình huống trong thực hành lâm sàng cho thấy, TDM vancomycin là căn cứ điều chỉnh liều để giá trị AUC₂₄/MIC nằm trong khoảng 400-600 mg.h/l, giúp tối ưu hiệu quả cũng như giảm thiểu độc tính của thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Rybak M. J., Le J., et al. (2020), "Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists", Am J Health Syst Pharm, 77(11), pp. 835-864.

2.       https://tapchiyhocvietnam.vn/index.php/vmj/article/view/2789/2586

3.       https://www.paganz.org/abstracts/open-source-software-for-vancomycin-therapeutic-drug-management-in-a-vietnamese-hospital/